ADC wurde beauftragt, für verschiedene Bohrinseln eine Beurteilung der Handhabung von Rohren durchzuführen, um sicherzustellen, dass die Ausrüstung ihren Zweck erfüllt, und um alle einzelnen menschlichen Barrieren innerhalb des Bohrsystems zu identifizieren, die zu fallenden Rohren, dynamisch fallengelassenen Objekten oder Schäden an der Ausrüstung führen könnten.
Während der Zeit, in der die ADC-Teams an Bord waren, haben die Bohrinseln verschiedene Bohrarbeiten durchgeführt und ADC hat alle Aspekte der Rohrhandhabung an Bord miterlebt.
ADC führte eine Überprüfung aller im Rohrförderprozess identifizierten Verfahren und eine physische Inspektion aller während des Prozesses verwendeten Geräte durch. Der Betrieb wurde beobachtet, um festzustellen, ob das Gerät gemäß den funktionalen Konstruktionsspezifikationen, Betriebsanleitungen und Arbeitsanweisungen betrieben wurde.
Das Griffbrett bestand aus einer Reihe von Stahlfingern, die die Reihen der röhrenförmigen Ständer teilten. Jeder Finger (Reihe) war mit einer Reihe von mechanischen Sperrklinken ausgestattet, die durch eine mechanische Feder geschlossen und durch Druckluft durch pneumatisch betriebene Zylinder geöffnet wurden. Die pneumatischen Riegel wurden als ausfallsicher beschrieben, so dass bei einem Luftdruckverlust jede der einzelnen Riegel in die verriegelte Position gehen würde.
Die Pneumatikzylinder müssen mit Luftdruck beaufschlagt werden, um die Riegel nach Bedarf zu öffnen. Ein Ventilschrank in der Nähe des Griffbretts enthielt die Steuerventile, die Druckluft vom Steuerventil über pneumatische Rohrleitungsschläuche zu den Schließzylindern leiteten.
Die Steuerventile innerhalb des Ventilschranks sendeten auch Signale an das Steuersystem, das dem Bohrer eine Rückmeldung lieferte, dass das Solenoid aktiviert wurde und auf dem Bildschirm des Bohrers erschien der Finger als Anzeige für geöffnete Verriegelung.
Die Tatsache, dass der Pneumatikmagnet aktiviert und angezeigt wurde, bestätigte nicht, dass der Finger tatsächlich geöffnet war. IADC Alert 15-10 Fatality on Drill Floor beschrieb einen Unfall, bei dem ein Rohr in eine Griffbrettverriegelung eingeklemmt wurde und das Pipe-Racking-System (PRS) zurückgezogen wurde. Beim Zurückziehen des PRS wurde das Rohr gebogen und gespeicherte Energie wurde freigesetzt, als das Rohr vom unteren Regalarmgreifer gezogen wurde. Das untere Ende des Rohrs wurde über den Bohrboden zurückkatapultiert und tötete einen der Bohrinseln.
Dieses Problem ist allgemein bekannt und die meisten Rigs verwenden ein visuelles Backup- oder CCTV-System, um zu bestätigen, dass die Riegel geöffnet sind, bevor die Rohre in das Griffbrett hinein oder aus diesem heraus bewegt werden. ADC hat jedoch mehr als einmal festgestellt, dass an der Position des Roughnecks außerhalb der roten Zone die Position der Riegel in bestimmten Bereichen der Griffbretter nicht zu erkennen war und dass bei diesen Überprüfungen Lippenbekenntnisse abgegeben wurden.
Die Besatzung muss sich ihrer Verantwortung voll und ganz bewusst sein, um sicherzustellen, dass die Riegel geöffnet sind, bevor die Rohre bewegt werden, und die möglichen Auswirkungen, wenn die Riegel geschlossen bleiben, vollständig verstehen.
Der Dolly Retract (Linker Schalter) und die Neigung der Elevator Links (Rechter Schalter) des Drillers-Stuhls waren praktisch identische taktile Tasten, die nebeneinander auf dem rechten Joystick platziert wurden. Beide wurden durch eine Daumenrolle nach vorne oder hinten gesteuert. Es wurde als sehr einfach angesehen, versehentlich den linken Schalter zu drücken, während man beabsichtigte, den rechten zu drücken. Unabhängig davon, ob der Dolly im Auto- oder Manual-Modus ausgewählt wurde, war der Stick-Top-Schalter immer aktiv.
Im Auto-Modus fährt der Dolly bei Betätigung des Schalters vollständig ein. Im manuellen Modus fuhr der Dolly nur so lange ein, wie die Taste betätigt wurde.
Das Fehlen einer geeigneten Verriegelung zum Verhindern eines unbeabsichtigten Einfahrens des Dollys mit einem Rohr, das mit dem Top-Antrieb oder den Aufzügen verbunden ist, wurde als ein wesentlicher Konstruktionsfehler des Systems angesehen, da ein unbeabsichtigtes Einfahren des Dollys zu einem gebogenen Bohrrohr, einer Beschädigung des Drehtisches und einer Beschädigung führen könnte zum oberen Laufwerk.
Eine geeignete Modifikation war erforderlich, um ein versehentliches Zurückziehen des Dollys zu verhindern. Um die Folgen einer versehentlichen Auswahl dieses Schalters zu reduzieren, schlug ADC vor, den Dolly nur im manuellen Modus zu betreiben. Wenn der Knopf versehentlich aktiviert wurde, würde die Bedienungsperson die Bewegung wahrscheinlicher erkennen und die Operation beenden, bevor sich der Transportwagen eine signifikante Entfernung bewegt hat.
